Yayına hazırlayan: Arda Karapınar, Tedavi aktivisti, Topluluk yazarı
Yayın tarihi: Temmuz, 2016
(Güvenilir #hivbilgisi sağlayıcısı ve kaynağı www.kirmizikurdele.org ve @redribbontr sosyal medya hesaplarındaki #hivbilgisi içerikleri ve tüm içerikler KAYNAK GÖSTERMEK ŞARTIYLA herkesin paylaşımına açıktır. Paylaşımlarınızda web-sitemizi kaynak göstermenizi/mention/etiket vb. yapmanızı rica ederiz. Bunlar dışında özel olarak izin sormanıza gerek yoktur.)
14 Avrupa ülkesindeki 75 ayrı tıbbi lokasyonda, 1166 sero-farklılığı bulunan (Bir HIV pozitif, bir HIV negatif) çiftler arasında, Eylül 2010-Mayıs 2014 tarihleri arasında gerçekleşen ve 58.000 kondomsuz temasta sıfır bulaş bildiren bu önemli araştırmanın sonuçlarını, Kırmızı Kurdele İstanbul'un partner organizasyonlarından, Londra merkezli tedavi aktivizmi grubu I-Base'den, makalaye konu olan çalışmanın yürütme komitesinde görev alan aktivist *Simon Collins'in kaleminden aktarıyoruz.
*Simon Collins, İngiltere'de faaliyet yürüten ve Kırmızı Kurdele İstanbul'un partner kuruluşlarından olan, tedavi aktivizmi grubu I-Base'de çalışan bir aktivist ve bu makaleye konu olan Partner Study yürütme komitesinde görev alan bir temsilcidir.
Durban’da gerçekleşen Uluslararası AIDS konferansı ile aynı tarihlerde yayınlanan Partner Study’nin sonuçları, HIV tedavisinin (ART) bulaş engellemeye etkisi konusunda, milyonlarca insanı doğrudan ilgilendiriyor.
Sonuçlar, düzenli ART kullanan bir bireyin HIV bulaştırma riskinin, teorik bir risk olmaktan öteye gitmeyeceğini iddia ediyor ve bu açıklama bir tarafın HIV pozitif bir tarafın HIV negatif olduğu ilişki durumlarında (sero different) az da olsa risk her zaman mevcuttur yaklaşımını ters düz ediyor.
Partner Study; Belirlenemeyen viral yük seviyesinin, “cinsel yolla HIV bulaşısının söz konusu olmayacağı” gibi bir anlam ifade ettiğine dair güçlü kanıtlara sahip. Eşcinsel ve heteroseksüel çiftlerin yer aldığı Partner Study, kondom kullanmayan bireylerdeki olası ve mutlak risklerin tahmin edilmesi açısından da oldukça önemli bir çalışma.
Önceki araştırmalar, özellikle heteroseksüel bireyler arasında yüksek oranda kondom kullanımının söz konusunu olduğunu göstermekteydi. Ancak Partner Study daha önceki araştırmaların hepsinden farklı olarak, art arda 3 kereden fazla olmak kaydıyla, kondom kullanmayan bireylerin dikkate alındığı verileri içeriyor. Bu da katılımcıların sayısı itibariyle, art arda yüzlerce kez kondomsuz anal ilişkiye giren bireylerin varlığı anlamına geliyor.
ARAŞTIRMA METODU
Partner Study, 14 Avrupa ülkesindeki 75 ayrı tıbbi lokasyonda, 1166 sero-farklılığı bulunan (HIV statüleri farklı olan) çiftler arasında, Eylül 2010-Mayıs 2014 tarihleri arasında gerçekleşti. Araştırmaya katılma şartı, ART kullanan HIV pozitif partnerin belirlenemeyen viral yüke sahip olması ve çiftlerin seks yaptıkları tüm zamanlar boyunca kondom kullanmıyor olması olarak belirlendi.
Çiftlerden, HIV Negatif partnerin düzenli olarak HIV testi yaptırması da dahil olmak üzere, rutin cinsel sağlık taramalarını gerçekleştiriyor olmaları ve her bir katılımcının da aynı zamanda cinsel geçmiş anketini doldurarak farklı cinsel deneyimlerdeki risklerin tespiti sürece dahil edildi. Pozitif olan partnerin en son viral yükünün belirlenemeyen düzeyde (yani 200 kopya/mL’den az) olduğu çiftler sadece final analizine dahil edilmiştir. Analizin kesin sonucu, farklı yönelimlerdeki tüm çiftlerden HIV negatif olanın HIV pozitif olma durumuna göre, çiftler arası bulaşının oranı dikkate alınarak oluşturulmuştur.
SONUÇLAR
Kayıt altına alınan 1166 çiftten 1004’ü en az bir kez takip muayenesine geldi ve 888 çift, 1238 çift-yılı süresince takip edildi (Ortalama 1.3 yılda bir – IQR* 0.8 e 2.0). Bu 888 çift, 548’i heteroseksüel (HT) ve 340 eşcinsel çiften oluşmaktadır. Takip analizlerine dahil edilmeyen verinin temel nedeni ise; ilk takibinin henüz yapılmamış olması (162 kişi), yapılmayan HIV testi (20 kişi), PEP ya da PrEP kullanımı (9 kişi), kondom kullanmadan seks yapılmamış olması (15 kişi), viral yükün 200 kopya/mL’den yüksek olması (55 kişi) ve viral yük testinin yapılmamış (17 kişi) olmasıdır. Takip verilerine dahil edilen çiftlerle dahil edilmeyen çiftler arasından anlamlı bir fark bulunmamaktadır.
Süreç içerisinde, her ne kadar 11 birey HIV pozitif olmuş olsa da, bunların hiçbirinde enfeksiyonun filogenetik nedenlerden dolayı bulaştığı tespit edilememiştir. Bu vakalar, belirlenmiş ve kayıt altına alınmış olan, kondom kullanmadan yapılan 58,000 cinsel birleşme aksiyonundan sonra gelişmiştir.
Diğer bütün sonuçlar gibi, gruplar arasındaki bazı farklılıklarla birlikte HIV statüsü, cinsiyet ve cinsel yönelim kategorileri, katılımcı profili dayanağı olarak rapora eklemiştir. Bu durum sonuçları özetlemeyi karmaşıklaştırsa da, ortamala yaş 40 – 44 olarak tespit edilmiştir (31 – 50 yaş arası tüm IQR değişiklikleriyle). Raporda, eşcinsel erkekler ve HT kadınlar, HT erkeklerden bir kaç yıl daha gençtir. Kadınların %70’i ve eşcinsel erkeklerin %90’ına oranla, HT erkeklerin yaklaşık %80’i beyaz ırktır. Eşcinsel erkeklerin yüksek bir oranı üniversite yada daha yüksek bir düzeyde eğitime sahiptir (tüm heteroseksüellerin %19-%35’ine oranla, yaklaşık olarak eşcinsel erkeklerin %50’i). Bu tarz bazı farklılıkların anlamlı olmasına rağmen, bunların dışında daha az sayıda yaşı daha genç olan erişkin bireyler de, HIV ile yaşayan bireylerin çeşitliliğini yansıtması amacıyla, araştırmaya dahil edilmiştir.
HT erkekler, HT kadınlar ve eşcinsel erkekler arasında HIV pozitif olan partnerlerin ART kullanım yılları ortalama 10.6 (IQR: 4.3 ile 15.6), 7.5 (IQR: 3.3 ile 14.2) ve 4.8 (IQR: 1.9 ile 11.4) yıldır. Gruplar arasında farklılıklar olmakla beraber, rapora konu olan çiftler, ortalama 2 yıl (IQR 0.5 ile 6.3) kondom kullanmadan sex yapmışlardır. Örneğin eşcinsel çiftler 1,5 yıl (IQR 0.5 ile 4 years) kondomsuz seks yapmışken, heteroseksüel çiflterde bu sayı yaklaşık olarak 3 yıl (IQR 0.7 ile 11 yıl) olarak görülmektedir. Rapora konu olan çiftlerden yaklaşık %23’ü, araştırma başladığında ilişkilerine henüz yeni başlamışlardı (6 aydan kısa süre). Tüm katılımcılardan %90’dan daha yüksek bir oranının ART tedavisine uyduğu, kendilerince beyan edilmiştir. Buna benzer bir yüzde de yine 350 hücre/ mm3‘den yüksek CD4 sayısı için tüm katılımcılar tarafından tespit edilmiştir. Negatif partnerlerden sağlanan verilere göre, eşcinsel çiftler kondom kullanmadan 22,000 kez (ortalama 41 kez; IQR 17 ile 75 kez arası), heteroseksüel çiftler ise 36,000 kez (ortalama 35 kez; IQR 13 ile 70 kez arası), ve tüm bu sonuçlara göre yılda ortalama 37 kez (IQR 15 ile 71 kez arası) kondom kullanmadan seks yapmışlardır. Ancak bu sayılar, çiftlerden gelen rakamlar doğrultusunda oluşturulduğundan, netliğini kestirmek zordur. Çünkü 108’i eşcinsel (%33) ve 34 ü heteroseksüel (%4) olmak üzere toplamda 108 çift, rapora kaydedilen ilişkisinin dışında da cinsel ilişkiye girdiklerini beyan etmişlerdir.
11 adet (10 eşcinsel ve 1 heteroseksüel) negatif eşe HIV bulaşısı vakalarından hiç biri filogenetik açıdan pozitif partnerle ilişkili değildir. Bu bireylerden bir çocuğunun (11’de 8’i), esas ilişkilerinin dışından başka bireylerle kondomsuz cinsel ilişkiye girdikleri tespit edilmiştir. Konu ile ilgili ek bilgiler, çevrimiçi bilgi deposunda bulunmaktadır (2). Tüm araştırma için sıfır bulaşı ile ilgili %95 güven aralığının (GA) üst sınırı, 100 tane takip edilen çift yılında (TEÇY) 0.3 olarak tespit edilmiştir.
Araştırmadaki rakamların ve araştırmanın önemi dolayısıyla tespit edilmiş birer faktör olarak tüm spesifik risklerin her bir kategorisi ait hesaplamalar, farklı üst %95’lik GA sınırına sahiptir: Örneğin, HT cinsel ilişkinin tümündeki GA 0.88 iken, eşcinsel cinsel ilişkinin tümünde GA 0.84’tür. Bu demektir ki, eşcinsel erkeklerde alıcı anal ilişkinin %95’lik üst GA’sını, örnek hacmine ait bir faktor olarak değerlendirilmesi gerekmektedir (Boşalma gerçekleşen cinsel ilişkide oran 2.70 ve boşalma gerçekleşmeyen cinsel ilişkide oran 1.68’dir): Bu konuda az sayıda TEÇY söz konusu olduğundan, üst limit normal olarak daha yüksektir. Bu hesaplama, gerçek riskin ne olduğuna ilişkin sorunsalın içerisindeki potansiyel oranı tespit etmek için oluşturulmuşken, %95’lik GA araştırma konusunun gösterge riski olarak değerlendirilmemelidir. Araştırmadaki bu zorluğa dikkat çekmek için, heteroseksüel anal ilişki için %95’lik GA üst sınırındaki 12.71 ve 8.14’lük (boşalma olarak yada olmadan) en yüksek tahmini risk, bu risk oranının daha yüksek olmasına neden olabilecek herhangi bir biyolojik nedenden farklı bir ana nedene sahip, az sayıdaki TEÇY’ye aittir. Ayrıca heteroseksüel çiftlerin %20’sinden daha fazlası anal ilişkiye girdiklerini belirtmişlerdir.
Çalışma, Partner Study 2 başlığıyla ve eşcinsel çiftlere odaklı bir şekilde devam ediyor ve heteroseksüel çiftler üzerindeki araştırmada olduğu gibi güçlü kanıtlara ulaşabilmek adına, daha fazla eşcinsel çifti araştırmaya dahil etmek için, süreç 2019’a kadar sürecek (2).
Aynı zamanda çalışma sırasında, 91 HIV pozitif bireyde diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) tespit edilmiş olup (16 HT erkek, 16 HT kadın ve 59 eşcinsel erkek), bu enfeksiyonların negatif partnerlerindeki enfeksiyonlarla uyumlu olduğu görülmüş, ancak HIV bulaşısına ait herhangi bir risk tespit edilmemiştir.
Sonuçlarla ilgili 2 ayrı soru - cevap kaynakçası, i-Base ve Partner Study’nin internet adreslerinde ingilizce olarak yayınlanmaktadır (3, 4).
Eşcinsel erkeklerle ilgili riskler hakkında daha fazla veri toplamak için, Çiftler Arası Araştırmanın genişletilmiş bir hali çalışmalarına hala devam edilmektedir (5).
YORUMLAR
Sonuç basit olarak şöyle yorumlanabilir: 58,000 kez kondom kullanmadan gerçekleşmiş cinsel ilişki sonrasında sıfır bulaşı söz konusudur. Aynı zamanda bu yoğun analizlerin yapıldığı çalışmada, yeni HIV tanılarının hiçbirinin, çiftler arasındaki bulaşı ile olmadığını da belirtmemiz gerekir.
Bununla birlikte bu araştırma, bir HIV pozitif bireyin viral yükü tespit edilemeyen düzeyde olduğunda, HIV bulaşısı riskinin ne olduğuna dair en güçlü tahminlere ulaşmamızı sağlamıştır- ki bu riskin de etkileyici bir şekilde “sıfır” olduğu tespit edilmiştir. Hiçbir çalışma, gerçek değer henüz ispatlanmamış yöntemlerle sıfır olsa da, %95’lik GA’nın üst limiti dahilinde bulunan gerçek riskin olasılığını göz ardı etmezken, aslında %95’lik GA asla sıfır olmaz, sadece artan değerle sıfıra yakın olabilir. Aynı şekilde CYBE’lerin varlığı ya da viral yükün test sonuçlarına göre bulaşıya olan etkisi için de bu geçerlidir.
Sonuçlar daha çok, tespit edilemeyen viral yük durumunda, HIV bulaşısının gerçekleşmesinin mümkün olup olmadığının sorgulanabilmesi için bilgi toplamayı sağlamaktadır. Bu sonuçlar, HIV olgusunu normalleştirmek, dışlama ve ayrımcılığı önlemeye yardım etmelidir.
Sonuçlar, ABD de dahil olmak üzere bir çok ülkede yürürlükte olan, tespit edilemeyen (undetectable) viral yüke sahip bir bireyin kondom kullanarak cinsel ilişkiye girse bile, HIV bulaşısı riski olduğu için hapis cezası verilmesine neden olan ceza kanunlarına karşı bir muhalefet oluşturmaktadır. SERO Projesi’nden (www.seroproject.com) Aktivist Sean Strub şöyle diyor: “ABD’de HIV ile yaşayan yüzlerce birey, tespit edilen ya da muhtemel HIV bulaşısı yayma suçundan dolayı suçlu bulundu. Bazıları sadece karşısındaki bireye tükürme, tırmalama yada ısırma sebebiyle uzun yıllar hapiste yatarken, bazıları da cinsel ilişki öncesinde HIV statüsünü açıklayıp açıklayamadığını ispatlayamadığı için hapiste yattılar (üstelik HIV bulaşısı riski söz konusu değilken bile). HIV’i bir suç unsuru olarak göstermek, hukuk sistemleri içerisinde kendine özgü bir “alt sınıflaştırma” yarattı, sırf bu yüzden bile risk altındaki insanlar kendilerini, ötekileştirmeye maruz kalmamak adına, HIV testi yaptırmaktan kaçındılar.”
Araştırmanın sonuçları aynı zamanda, kondom kullanma tercihine bakılmaksızın, HIV pozitif ve HIV negatif bireylerden oluşan farklı statülerdeki ilişkilerin yaşam kalitesine dair iyi yönde etkisi de olacaktır.
Hali hazırda devam eden Partner Study 2’de eşcinsel çiftler üzerinde araştırmalar devam etmekte ve vajinal ilişkiye oranla anal ilişkiye ait benzer güçlü istatistikler elde edilmesi için, yeni eşcinsel çiftlerin katılımı da beklenmektedir.
Daha fazla bilgi almak için, lütfen Partner Study 2’nin internet sayfasınız ziyaret ediniz (5).
*IQR: Interquartile Range: Dörttebirlik Pay –Dörttebirlik Genişlik
__________________________________________________________________
KAYNAKÇA 1.) Rodger AJ et al for the PARTNER study group. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11. DOI: 10.1001/jama.2016.5148. (12 July 2016). Full free access. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.5148
2.) Partner Study Çevrimiçi Bilgi Deposu, JAMA (16 July 2016). Supplemental Content
3.) Partner Study Soru-Cevap http://i-base.info/qa-on-the-partner-study
4.)Partner Study Soru-Cevap http://www.chip.dk/Studies/PARTNER/Q-and-A
5.) Partner Study -2 İnternet Sitesi http://www.chip.dk/PARTNER-2