İlk olarak 2012 yılında, Amerika Birleşik Devletler Gıda ve İlaç Kurulu (FDA) tarafından onaylanan PrEP (Pre-exposure prophylaxis), HIV bulaş riskini azaltmak için cinsel temas öncesinde alınan bir ilaç rejimidir. PrEP için Türkçede kullanılan yaygın çeviri ‘temas öncesi koruma tedavisi’dir. Bugüne kadar yapılan çeşitli klinik çalışmalarda, PrEP’in ciddi yan etkilerle karşılaşmadan HIV ile enfekte olma riskini önemli ölçüde azalttığına dair önemli bulgular ortaya konulmuştur.
PrEP için, HIV tedavisinde yaygın olarak kullanılan tenofovir ve emtricitabine isimli etken maddeler içeren bir tabletin orijinal ya da jenerik tüm versiyonları kullanılabilmektedir. Ulusal sağlık sistemlerinin geri ödemeye alıp almaması konusunda geniş katılımlı tartışmaların yapıldığı PrEP, dünyada henüz sadece bir kaç ülkede* ücretsiz olarak reçete edilebiliyor. *Güncel liste için bu linke tıklayabilirsiniz. PrEP aynı zamanda, HIV bulaş risklerini azaltmak ve korunma araçlarını çoğaltmak konusunda uzun yıllardır çalışan HIV aktivist gruplarının en tarihi başarılarından biri olarak da anılmaktadır.
PrEP nasıl çalışır?
En basit ifadesiyle; HIV ile karşılaşmadan önce PrEP almak, HIV’in insan bedenine girişini engellemek için yeterince etken madde bulunması şeklinde açıklanabilir.
Ne sıklıkla kullanılır?
Klinik araştırmalarda PrEP iki farklı biçimde kullanılmıştır.
Düzenli olarak günde bir tablet kullanımı
Sadece gerektiğinde kullanım (riskli temastan 2 ila 24 saat öncesinde 2 tablet, riskli temastan 24 saat sonra bir tablet ve 48 saat sonra bir tablet) Bu kullanım biçimi “isteğe bağlı” veya “duruma bağlı” olarak adlandırılmaktadır.
Araştırma bulguları her iki kullanım yönteminin de etkili olduğunu gösteriyor. Ancak, “isteğe bağlı” kullanım yöntemi şimdilik sadece gay ve biseksüel erkekler üzerinde denenmiştir.
Kimler PrEP kullanır?
PrEP kullanımı, yüksek HIV riski altındaki kişiler için önerilmektedir. HIV bulaş riski oranları,kişieler çalıştıkları sektörler, cinsel davranışları ve cinsel partnerlerine bağlı olarak değişebilir.
PrEP cinsel yolla bulaşan diğere enfeksiyonlara karşı etkili midir?
Araştırmalar doğru şekilde PrEP kullanımının HIV bulaş riskini düşürmede yüksek ölçüde etkili olduğunu göstermektedir. Ancak, PrEP diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara veya gebeliğe karşı bir koruma sağlamaz. Bunun için en güvenli yol hala kondomdur. PrEP kullanılırken, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı önlem almak ve düzenli test yaptırmak her zamankinden daha önemlidir.
Ne kadar işe yarar?
Bir çok önemli PrEP çalışmasında doğru şekilde PrEP kullananlar HIV ile enfekte olmamışlardır. Ancak yanlış kullanılmaması durumunda herhangi bir işlevi olmayacağını özellikle vurgulamak gereklidir.
İngiltere’de gerçekleştirilen PROUD isimli araştırmada PrEP kullanan gay erkeklerde HIV enfeksiyon bulaşını yüzde 86 düzeyinde azalttığı ortaya konmuştur. Bu sayının içinde HIV ile enfekte olan ancak enfekte oldukları sırada PrEP kullanmayan kişiler de yer almaktadır. PrEP doğru şekilde kullanıldığında koruyuculuğunun neredeyse tam olduğu düşünülmektedir.
PrEP güvenli midir?
PrEP için kullanılan ilaçlar, her yıl HIV ile yaşayan yüzbinlerce insanın kullandığı ilaçların aynısıdır. Günümüzde HIV ilaçları güvenlidir ve yan etkileri oldukça seyrek görülmektedir. Bu yan etkiler arasında mide bulantısı, baş ağrısı ve yorgunluk gibi hafif yan etkiler yer almaktadır. Nadiren, HIV ilaçları karaciğer fonksiyonlarını etkileyebilmektedir. Önlem olarak, PrEP kullanıcılarının düzenli olarak karaciğer fonksiyonlarının takip altında tutulması gerekmektedir.
PrEP hakkında tabuları yıkan bir araştırma: PROUD
23-26 Şubat 2016 tarihlerinde ABD’nin Seattle şehrinde gerçekleştirilen ‘Retrovirüsler ve fırsatçı enfeksiyonlar konferansı (CROI 2015) sırasında sunulan İngiliz PROUD araştırması, HIV bulaşının önlenmesinde PrEP (pre-exposure prophylaxis) yöntemi için bugüne kadar görülen en yüksek etki oranını ortaya koydu.
Araştırmaya katılanlarda ortaya çıkabilecek her 20 enfeksiyondan 17’si PrEP aracılığıyla durduruldu ve %86 etki oranına erişildi. Rastgele seçilerek, HIV enfeksiyonunu önlemek için tenofovir/emtricitabine (Truvada) almaları istenen 276 katılımcıdan 3’ünde HIV enfeksiyonu görülürken, PrEP’e başlamaları için bir yıl beklemeleri istenen 269 katılımcıdan 19’unda enfeksiyon görüldü.
Bu düzeyde bir etkililik en azından araştırmacılar tarafından beklenmiyordu. Bunun nedeni, PrEP’in etkili olacağına inanmamaları değil, ancak bilimsel olarak bu etkiyi kanıtlamak için daha geniş bir çalışmanın gerekeceğini düşünmeleriyidi. PROUD çalışmasının, önleme standartları bakımından nispeten küçük bir çalışmada etkililiğini göstermesinin sebebi ise PrEP’in etkisinin, yıllık enfeksiyon artış oranından çok daha yüksek olmasıydı. Bu da İngiltere’de yüksek HIV riski altında bulunan kitlelelerin düşük bir maliyetle korunabileceğini gösteriyor.
Konferans’ta PrEP deneyi alanında bugüne kadar en yüksek başarıyı gösteren PROUD çalışmasının 15 dakikalık sunumunun hemen ardından gerçekleştirilen Fransız çalışması IPERGAY da tamamen aynı oranda bir başarıyı ortaya koydu.
PROUD araştırmacıları katılımcılara ve araştırma yöntemlerine dair bir bilgileri 2014 yılında Melbourne'da gerçekleştirilen Uluslararası AIDS Konferansı’nda sundular.
PROUD araştırması İngiltere’de cinsel sağlık kliniklerine başvuran 544 eşcinsel erkek, erkeklerle seks yapan diğer erkekler (MSM) ve transseksüel kadından oluşan katılımcılarla gerçekleştirildi.
Araştırma, PrEP aldıklarını bilen katılımcıların daha az kondom kullanarak daha fazla cinsel yolla bulaşan enfeksiyon alıp almayacaklarını öğrenmek üzere tasarlandı. Araştırmanın bir diğer amacı da kliniklere başvuranların hali hazırdaki deneyimlerine mümkün olan en yakın biçimde PrEP’in “gerçek hayat” ortamında da sağlanıp sağlanamayacağını görmekti.
Bu araştırma tasarımı bütün katılımcıların PrEP kullandıklarını bilmelerini gerektirdiğinden bir placebo kontrolü gerçekleştirilmedi. Bunun yerine, katılımcılar rastgele iki gruba ayrıldı ve yarısını hemen PrEP verilirken diğer yarısına bir yıl sonra PrEP verilmeye başlandı. Katılımcıların tümüne, yani hem “acil ayak” hem de “geciktirilmiş ayakta” yer alanlara güvenli cinsellik, kondom sunumu ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyon testi sunuldu. İlk katılımcılar 2012 yılı Kasım ayında araştırmaya katılırken tamamı 2014 Haziran ayında araştırmaya dahil oldular.
2014 yılı Ekim ayında tüm katılımcılar geri çağrılarak PrEP sunuldu ve rastgele gruplandırmaya dayalı gruplar kapatılmış oldu. Bunun sebebi, bağımsız bir veri ve güvenlik izleme komitesinin PrEP almaya başlayan ve başlamayan iki ayrı gruptaki HIV enfeksiyon sayısındaki farkın önceden belirlenmiş bir eşiği aştığı ve çok yükseldiğini görerek tüm katılımcılara hemen PrEP sunulmasının etik zorunluluk olduğunu fark etmesiydi.
Geri çağırma oldukça başarılıydı. Öte yandan, 3 ayda bir gerçekleşmesi gereken katılımcı ziyaretleri mükemmel değildi. Özellikle geciktirilmiş ayaktaki katılımcılarda bu oran daha düşüktü. Araştırmanın Seattle’daki sunumuna kadar acil ayakta yer alan katılımcılardan sadece 8’i, geciktirilmiş ayaktaki katılımcılardan ise sadece 12’si halen takip edilmemişti. Bu sayılara araştırmaya dahil olan ancak dahil oldukları sırada HIV pozitif oldukları anlaşılan 3 katılımcı da eklendiğinde “geciktirilmiş ayaktaki” 256 kişi ve “acil ayaktaki” 268 kişi ile en az iki kere görüşüldü ve hepsine HIV testi yapıldı demektir. Ancak, bazı katılımcılar araştırmadan erken ayrıldığı için sonuçta “acil ayakta” 247 kişi ve “geciktirilmiş ayakta” 235 kişinin nihai HIV statüsü belirlendi.
Araştırma halen devam ediyor ve tüm katılımcılar bir süre daha PrEP kullanmaya devam edecek. Burada verilen sonuçlar 2014 yılının Ekim ayında tamamlanan ve rastgele ayrılmış gruplarla sürdürülen aşamanın sonuçları. Burada verilen sonuçlar, PrEP alarak bir yıl geçiren katılımcılarla, PrEP almadan bir yıl geçiren katılımcılar arasındaki sonucu ortaya koymaya yönelik.
Araştırma ekibinden Prof. Sheena McCormack “PROUD planlandığı sırada bazı uzmanların PrEP’in ancak placebo (hastalığı tedavi edecek herhangi bir etkinliği olmayan maddelerin veya nedensiz girişimlerin, hastaların kendilerini daha iyi hissetmelerine neden olan etkilere verilen isim) kontrolü yapılan ve sıkıca izlenen bir klinik araştırmada başarılı olabileceğini, ancak gerçek hayatta ilaç kullanımı sorununa dayalı nedenlerle muhtemelen işe yaramayacağını söylüyorlardı. Prof. McCormack ''PrEP’in gerçek dünyada daha az etkili olacağına dair kaygılarımızın tamamen temelsiz olduğunu gördük. Üstelik, araştırma tam aksini ortaya koydu” diyerek sonuçları yorumladı. www.kirmizikurdele.org
------
Yazıyı aşağıda belirtilen kaynaklardan referansla hazırlayan: Murat Çekiç Editör: Arda Karapınar
Araştırma hakkında detaylı bilgi için akademik referans bilgileri:
McCormack S et al. Pragmatic Open-Label Randomised Trial of Preexposure Prophylaxis: The PROUD Study. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, USA, abstract 22LB, 2015.
Abstract için internet adresi: http://www.croiconference.org/sessions/pragmatic-open-label-randomised-trial-preexposure-prophylaxis-proud-study
Bu yazı iki farklı kaynaktan derlenmiştir:
1. Terrence Higgin Trust sitesindeki PrEP - Pre-exposure prophylaxis
http://www.tht.org.uk/sexual-health/About-HIV/Pre-exposure-Prophylaxis
2. aidsmap sitesindeki "Pre-exposure prophylaxis (PrEP) stops 86% of HIV infections in PROUD study"
http://www.aidsmap.com/Pre-exposure-prophylaxis-PrEP-stops-86-of-HIV-infections-in-PROUD-study/page/2947319/